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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 21. März 2018 - B 6 KA 47/16 R, juris mwN).

  Die Verwendung dieser Methode ist zulässig, um den (Indizien-)Nachweis zu führen, dass der Arzt abgerechnete Leistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht hat (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO; Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, juris;… Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; Senatsurteile vom 26. August 2009 - L 3 KA 61/07 - und vom 13. April 2016 - L 3 KA 29/13).

  Die Auswertung der Profile kann dann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO).

  Insofern bedarf es keines Nachweises, welche dieser Leistungen im Einzelnen tatsächlich nicht erbracht worden sind (vgl BSG, Urteil vom 21. März 2018 aaO).

• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Die Verwendung dieser Methode ist zulässig, um den (Indizien-)Nachweis zu führen, dass der Arzt abgerechnete Leistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht hat (vgl BSG…, Urteil vom 21. März 2018 aaO; Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, juris; Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; Senatsurteile vom 26. August 2009 - L 3 KA 61/07 - und vom 13. April 2016 - L 3 KA 29/13).

  Regelmäßig erforderlich ist die Heranziehung der Daten für wenigstens ein Abrechnungsquartal (BSG, Urteil vom 24. November 1993 aaO); diese Voraussetzung ist also selbst dann erfüllt, wenn man die von der Beklagten gesondert geführten Verwaltungsverfahren zu den Quartalen II/2005 - IV/2005, I - IV/2006 und I - II/2007 jeweils einzeln betrachtet.

  Dementsprechend darf der zu berücksichtigende Zeitaufwand in diesen Fällen - ebenso wie für hier nicht in Betracht kommende delegierbare Leistungen - nicht für jede Leistung angesetzt werden (vgl BSG, Urteil vom 24. November 1993 aaO).

• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  In einem solchen Fall erfüllt die der Quartalsabrechnung beizufügende Abrechnungssammelerklärung nicht mehr ihre Garantiefunktion mit der Folge, dass der gesamte Honorarbescheid durch die KÄV aufgehoben und das dem Vertragsarzt zustehende Honorar im Rahmen einer Schätzung neu festgestellt werden kann (vgl grundlegend hierzu BSG, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1;… siehe dazu auch Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl, § 106d Rn 248 ff mwN).

  Vielmehr ist die Schätzung von den Tatsacheninstanzen selbst vorzunehmen bzw jedenfalls selbst nachzuvollziehen (BSG, Urteil vom 17. September 1997 aaO).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.04.2016 - L 3 KA 29/13

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Die Verwendung dieser Methode ist zulässig, um den (Indizien-)Nachweis zu führen, dass der Arzt abgerechnete Leistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht hat (vgl BSG…, Urteil vom 21. März 2018 aaO; Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, juris;… Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; Senatsurteile vom 26. August 2009 - L 3 KA 61/07 - und vom 13. April 2016 - L 3 KA 29/13).

  Hierfür ist es allerdings erforderlich, dass Tagesprofile für einen längeren Zeitraum erstellt worden sind und sich danach eine Häufung auffälliger Tages-profile innerhalb dieses Zeitraums feststellen lässt (vgl Senatsurteil vom 13. April 2016 aaO mwN).

• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist deshalb grundsätzlich auch nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend und unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 11 mwN).
• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Durch den Zusatz, dass bei der Prüfung von diesem Punktzahlvolumen "unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen ist", wird weiterhin vorgegeben, dass nicht nur bei der Überprüfung der angeforderten Punktzahlen, sondern auch bei den aus einer Korrektur zu ziehenden Schlussfolgerungen an das angeforderte Punktzahlvolumen anzuknüpfen ist (vgl BSG, Urteil vom 11. März 2009 - B 6 KA 62/07 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 7 mwN).
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R

  Vertragspsychotherapeut - Vergütung mit festen Punktwerten - Begrenzung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Dabei war der Anspruch auf Vergütung dieser Leistungen mit dem Mindestpunktwert auf die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM bis zur sogenannten Vollauslastungsgrenze von insgesamt 561.150 Punkten je Quartal beschränkt (§ 12 der Anl 3 zum HVV; vgl dazu BSG, Urteil vom 25. Januar 2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 9).
• BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B

  Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Vom Vertragsarzt muss die Kenntnis der Gebührenordnung erwartet werden; er allein ist verantwortlich für die korrekte Abrechnung seiner Leistungen (vgl BSG, Beschluss vom 11. Dezember 2013 - B 6 KA 37/13 B, juris).
• BSG, 25.03.2015 - B 6 KA 13/14 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Vergütung psychotherapeutischer Leistungen - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Im Einzelnen waren die probatorischen Sitzungen (GOP 35150 EBM) in das ab dem Quartal II/2005 vorgesehene Regelleistungsvolumen (RLV) einbezogen (vgl dazu auch BSG, Urteil vom 25. März 2015 - B 6 KA 13/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 83); demgegenüber unterlagen die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen und damit auch die Leistung nach GOP 35200 EBM nach § 4 Abs. 1 der Anl 2 des zwischen der Beklagten und den Landesverbänden der Krankenkassen vereinbarten HVV (vom 4. März 2005, NÄBl 4/2005, S 87) nicht dem RLV.
• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R

  Kassenärztliche Vereinigung - fehlerhafte Honorarzahlung ohne Berücksichtigung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 87/15

  Eine hiernach rechtmäßige Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 S 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (vgl BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 12).
• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 86/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.08.2009 - L 3 KA 61/07